Sottocommissione clinica (SCC) della Commissione federale per le questioni inerenti l'AIDS (EKAF): Raccomandazioni concernenti l'esposizione all'HIV nell'ambito sanitario Misure generali, chemioprofilassi e annuncio

(Bulletin dell'Ufficio federale della sanità pubblica 1997)

1. Introduzione

Persone che lavorano in ambito sanitario sono soggette, in caso di contatto con sangue o altri liquidi biologici, al rischio di contagio con l'HIV. Questo rischio é comunque estremamente piccolo.
Alla fine del 1995 erano note a livello mondiale 223 infezioni da HIV acquisite probabilmente sul posto di lavoro. In 79 casi é stato possibile documentare la sieroconversione con test HIV consecutivi. Negli altri casi si é constatata una sierologia HIV positiva dopo una possibile esposizione occupazionale, senza che vi fossero altri fattori di rischio concomitanti (1).
La maggior parte delle infezioni sul lavoro sono avvenute dopo una ferita con aghi da siringa o con un oggetto affilato, mentre solo in casi isolati dopo esposizione di mucose o pelle non intatta al sangue. Queste informazioni tengono in considerazione unicamente i casi annunciati e documentati e sottostimano sicuramente la realtà (2). Studi prospettivi, condotti in differenti paesi su un totale di oltre 6000 pazienti, permettono di stimare il rischio di trasmissione dopo esposizione percutanea a sangue HIV-positivo attorno allo 0.3% (1). Il rischio in caso di esposizione delle mucose viene stimato a 0.03%. Tale valore deriva dall'analisi di un collettivo di 2885 persone nel campo sanitario con esposizione delle mucose e un'unica sieroconversione documentata (1). Sebbene questi dati indichino che il rischio di acquisire un'infezione HIV sul posto di lavoro sia estremamente piccolo, le conseguenze di una tale infezione sono evidentemente gravi. Dato che non é disponibile alcun vaccino, tutti gli sforzi devono essere rivolti alla prevenzione primaria dell'esposizione all'HIV.

1.1 La situazione in Svizzera

Nel gennaio 1989 l'Ufficio federale della salute pubblica ha invitato tutte le istituzioni nel campo sanitario ad annunciare tramite un formulario l'esposizione all'HIV sul posto di lavoro. Era stato anche consigliato di eseguire una sierologia HIV nelle persone esposte a 0, 3 e 6 mesi dopo l'esposizione. Per la Svizzera romanda e il Ticino i risultati sono stati raccolti presso l'Ospedale universitario di Losanna, mentre per la Svizzera tedesca presso l'Ospedale universitario di Zurigo. Fino al 31.12.1995 é stato registrato un totale di 567 esposizioni all'HIV, ivi compresi 42 casi prima del 1989. Si tratta in dettaglio di 335 ferite e 216 esposizioni muco-cutanee (nei rimanenti formulari mancava l'informazione). In riferimento alle ferite, nel 58% dei casi l'esposizione concerneva il sangue e nel 13% dei casi altri liquidi biologici. 29% dei casi non erano specificati. Un test HIV a 0 e 3 mesi é stato effettuato in 256 persone con una ferita e in 118 persone con altro tipo di esposizione. Fino ad ora in Svizzera sono stati registrati due casi di trasmissione dell'HIV sul posto di lavoro. Il primo caso in Svizzera é stato descritto nel marzo 1995 (3). Un'infermiera, mentre stava eliminando un ago nell'apposito contenitore, si ferì con un altro ago. Sul medesimo reparto in quel periodo era ospedalizzato un paziente con AIDS. In seguito é stato possibile dimostrare che l'ago responsabile dell'infezione proveniva effettivamente da questo paziente. Tre mesi dopo l'incidente si dovette constatare una sieroconversione. In un secondo caso pure in relazione con una ferita da ago si é verificata una sieroconversione in un'infermiera. Subito prima di ferirsi accidentalmente, l'infermiera aveva eseguito un'iniezione ad un paziente con AIDS in condizioni terminali.

2. Prevenzione primaria

Il principio della prevenzione primaria dell'infezione HIV e di altre malattie trasmesse attraverso il sangue si fonda sull'uso sistematico di misure che impediscono ogni contatto con sangue o liquidi biologici, indipendentemente dallo stato sierologico del paziente (precauzioni generali). Queste misure sono già stata descritte in dettaglio in una pubblicazione dell'INSAI (4) e si possono riassumere nel seguente modo:
é necessario intraprendere ogni misura precauzionale per impedire ferite del personale, in particolare ferite accidentali con aghi contaminati o altri oggetti taglienti. Si deve assolutamente evitare ogni manipolazione di aghi usati ed in particolare il rincappucciamento dell'ago (re-capping). Inoltre devono essere resi disponibili dei contenitori resistenti per l'eliminazione corretta di oggetti appuntiti e taglienti. Nel frattempo sono stati sviluppati prodotti con speciali misure di sicurezza, come ad esempio aghi che dopo l'uso si ricoprono automaticamente con una guaina protettiva. L'utilità di questi sistemi non é stata ancora dimostrata. In tutti i casi in cui un contatto con sangue o altri liquidi biologici (o uno spruzzo di tali fluidi) non può essere escluso, si raccomanda di portare guanti (ed eventualmente occhiali, maschera e tunica protettiva). In questo ambito é opportuno ricordare la necessità di una protezione vaccinica contro l'epatite B. I quadri nelle differenti istituzioni sono responsabili della diffusione e messa a disposizione dei mezzi di prevenzione.

3. Misure dopo una ferita o altra esposizione a sangue o altri liquidi biologici potenzialmente contagiosi

3.1 Definizione

Le seguenti esposizioni con sangue o altri liquidi biologici potenzialmente contagiosi sono da considerarsi significative:

1. ferite con oggetti contaminati da sangue o altri liquidi biologici. In base alla tabella 1 si devono considerare i seguenti fattori di rischio:
1. ferita profonda
2. sangue visibile sull'oggetto che procura la ferita
3. l'oggetto che ha procurato la ferita era stato in precedenza in contatto con un vaso sanguigno (arterioso e venoso) di un paziente indice
4. paziente indice con AIDS in stadio terminale
2. esposizione della mucosa o della pelle non intatta a sangue o liquidi biologici visibilmente contaminati da sangue
3. esposizione a concentrati di particelle virali in sospensione

Sebbene in linea teorica delle lesioni cutanee non visibili possono rappresentare una porta d'entrata, il contatto del sangue o altri liquidi biologici con una pelle evidentemente intatta, non viene considerata un'esposizione significativa, ad eccezione di un contatto con una grande quantità di sangue o contatto che dura per un periodo prolungato (parecchi minuti). Si raccomanda di risciacquare con acqua e sapone e di procedere ad una disinfezione. Sebbene molti virus (tra cui l'HIV) si inattivino rapidamente all'aria (5, 6), tutto il materiale contaminato in ambito sanitario deve essere considerato come potenzialmente contagioso, a meno che tra contaminazione ed esposizione sia intercorso un periodo prolungato di tempo (parecchie ore).

3.2 Misure urgenti

• in caso di inoculazione percutanea (ago cavo, ago chirurgico, bisturi, ecc): pulizia meticolosa con acqua e sapone; estrazione di eventuali corpi estranei; disinfezione durante alcuni minuti (alcool o disinfettante a base di iodio)
• esposizione della pelle non intatta: lavare meticolosamente con acqua e sapone la ferita, in seguito disinfezione con una sostanza antisettica non irritante (disinfettante a base di iodio)
• esposizione di mucose o congiuntive: risciacquo con grande quantità di soluzione fisiologica sterile; eventualmente utilizzare acqua corrente
  

3.3 Misure riguardanti l'HIV dopo un'esposizione
(per l'epatite si veda la pubblicazione dell'INSAI: ÑPrevenzione delle infezioni trasmesse attraverso il sangue nell'ambito sanitarioÉ (4))

Le misure ulteriori da eseguire dipendono dal rischio relativo di una trasmissione dell'HIV e sono riassunte nella figura 1 . Immediatamente dopo l'evento accidentale occorre chiarire se:

1. nel paziente indice é potenzialmente o sicuramente presente un'infezione da HIV e in caso affermativo, in quale stadio dell'infezione si trova il paziente
2. si tratta di un'esposizione significativa, ossia esiste sulla base del tipo di esposizione un rischio di trasmissione dell'HIV
   

Per gli accertamenti riguardanti il primo punto il fattore tempo gioca un ruolo decisivo. Nel caso si renda necessaria una profilassi antiretrovirale, quest'ultima dovrebbe essere iniziata al più presto. La decisione in merito é sicuramente semplice quando nel paziente é conosciuta un'infezione HIV. Spesso questa informazione non é però disponibile, per cui sulla base di informazioni anamnestiche, tipo e ubicazione dell'istituzione e altri fattori ancora, occorrerà stimare la probabilità di essere confrontati con un'infezione HIV. In taluni casi non sarà comunque possibile escludere in modo definitivo un'infezione HIV nel paziente indice. D'altra parte studi con esecuzione sistematica del test HIV in pazienti ospedalizzati, hanno permesso solo in rari casi di identificare infezioni da HIV non conosciute in precedenza. Inoltre il rischio di trasmissione in caso di un'infezione HIV asintomatica risulta inferiore al rischio in caso di AIDS terminale, nel quale la viremia elevata rappresenta un'importante fattore di rischio. In caso di dubbio deve essere iniziata una profilassi ed in seguito si eseguirà un test HIV nel paziente indice (si veda il capitolo 3.4). Se il risultato del test é negativo, la profilassi può essere interrotta. Questa procedura presuppone la possibilità di ottenere rapidamente il risultato del test HIV.
Un influsso decisivo sul rischio di trasmissione deriva dal modo in cui é avvenuta l'esposizione. I fattori di rischio sono riassunti nella tabella 1. La stima del rischio individuale può servire come punto di riferimento per porre l'indicazione ad una profilassi. In caso di dubbio, considerata la dimostrata efficacia della profilassi e le gravi conseguenze del possibile contagio, l'uso dei farmaci é raccomandato.
Affinché una profilassi possa essere iniziata al più presto, ogni persona esposta deve essere in grado di reperire rapidamente un medico che conosca le misure necessarie e sia in grado di applicarle al più presto. Ogni istituzione deve definire la procedura in caso di esposizione ed é responsabile di informare adeguatamente i collaboratori. Il medico deve decidere sulla base del colloquio con le persone coinvolte (paziente indice e persona esposta) quali misure devono essere prese per determinare se si tratti effettivamente di un'esposizione all'HIV. Egli deve poter stabilire il grado dell'esposizione in base alla dinamica dell'incidente e al tipo di strumento all'origine della ferita. Inoltre deve riflettere sull'eventualità di intraprendere ulteriori passi (misure per impedire nuovi incidenti, altri interventi profilattici e terapeutici, ecc). Indagini sierologiche nel paziente indice e nella persona esposta devono essere eseguite solo nel caso in cui si é trattato effettivamente di una esposizione rilevante con rischio potenziale di contagio HIV. I costi di queste analisi non possono essere né a carico del paziente indice né a carico dell'impiegato.
Il medico responsabile dovrebbe essere in condizioni di fornire informazioni sul rischio di trasmissione dell'HIV, sulla contagiosità nella fase di incubazione (gravidanza, partner sessuale, donazione di sangue, allattamento) e sui sintomi di un'eventuale infezione primaria da HIV. Egli dovrebbe informare in modo ottimale sul senso di una profilassi antiretrovirale. Oltre all'assistenza in urgenza, dovrebbe essere assicurata anche la presa a carico medica ulteriore. I medicamenti raccomandati in questo articolo per la chemioprofilassi dovrebbero essere disponibili per l'uso immediato in tutte le istituzioni nelle quali vengono curati pazienti con infezione HIV. Come per tutti gli incidenti sul lavoro, é necessario l'annuncio all'assicurazione anche nel caso di un'esposizione all'HIV (legge concernente gli incidenti sul lavoro e al di fuori di esso). Inoltre presunte o effettive esposizioni ad HIV, HBV e HCV, dovrebbero essere annunciate tramite apposito formulario ai centri di riferimento designati dall'Ufficio federale della salute pubblica (per il Ticino e la Svizzera romanda: Centre hospitalier universitaire vaudois, Prof. P. Francioli, Division autonome de médecine préventive hospitalière, 1011 Losanna, Tel 021/314.02.52; per la Svizzera tedesca: ospedale universitario di Zurigo, Dr. J. Jost, Abteilung Infektionskrankheiten und Spitalhygiene, Rämistrasse 100, 8091 Zürich, Tel 01/255.33.22). Non devono per contro essere annunciati esposizioni senza un rischio effettivo, ossia nel caso in cui presso il paziente indice non vi siano indizi né sierologici né anamnestici di un'infezione trasmissibile per via ematica. Per contro, persone nell'ambito sanitario nelle quali é stata iniziata una terapia antiretrovirale, devono essere annunciate in ogni caso. In tale contesto deve essere garantito il trattamento confidenziale dei dati.

3.4 Esecuzione del test HIV

Spesso lo stato sierologico relativo all'HIV nel paziente indice non é conosciuto al momento dell'incidente sul lavoro. Dato che una terapia antiretrovirale dovrebbe essere iniziata al più presto dopo un'esposizione rilevante, in taluni casi si dovrà introdurre una profilassi prima che la sierologia HIV del paziente indice sia conosciuta. Idealmente subito dopo l'esposizione il medico responsabile (ad esempio medico del reparto) dovrebbe parlare con il paziente indice, giudicare sulla base dei dati anamnestici e dei reperti oggettivi la probabilità della presenza di un'infezione HIV ed in seguito ordinare un prelievo per sierologia HIV previo consenso del paziente indice. Tale esame dovrebbe essere eseguito in urgenza, al di fuori della normale routine, in modo che il risultato sia disponibile prima che la persona esposta abbia dovuto assumere una seconda dose della terapia antiretrovirale.
Nel caso in cui il paziente indice rifiuti di eseguire una sierologia da HIV, cosa che dall'esperienza accade molto raramente, se esiste il sospetto di un'infezione HIV nel paziente indice la terapia antiretrovirale dovrà essere continuata ugualmente.
Se il paziente indice é privo di conoscenza, ad esempio durante un intervento operatorio o in pronto soccorso, il test HIV dovrà eventualmente essere eseguito senza aver a disposizione il consenso. Il paziente dovrà essere successivamente informato del test e rispettivo risultato. Ogni istituzione deve elaborare delle direttive, che regolino in modo chiaro la procedura dopo un'esposizione e che contemplino anche l'esecuzione del test HIV nel paziente indice.






4. Chemioprofilassi

Svariati medicamenti che agiscono in differenti punti del ciclo di replicazione virale, bloccano la replicazione dell'HIV. Attualmente sono disponibili tre differenti gruppi di sostanze: 1. inibitori della trascrittasi inversa analoghi a nucleosidi (NRTI) (AZT, ddI, ddC, d4T, 3TC), 2. inibitori della trascrittasi inversa non-nucleosidi (NNRTI) (nevirapina, delavirdina) e 3. inibitori della proteasi virale (saquinavir, ritonavir, indinavir). Combinazioni di farmaci , come ad esempio AZT + 3TC + indinavir, sono particolarmente efficaci.



4.1 Efficacia sperimentale

Nell'ambito della precedente versione di queste raccomandazioni (7) é stata presentata una rassegna dei dati sperimentali. Queste indagini, condotte con l'ausilio di differenti modelli, hanno mostrato che é raramente possibile impedire l'infezione HIV tramite una terapia iniziata precocemente dopo inoculazione del virus. In ogni caso la terapia nel modello sperimentale riduce la carica virale e di conseguenza la gravità dell'infezione. Da questi esperimenti si può ugualmente dedurre che l'efficacia dipende sia dalla dose della sostanza antivirale somministrata, sia dall'intervallo intercorso tra inoculazione e inizio della profilassi.
Nel modello animale nel caso della somministrazione di una chemioprofilassi 24-36 ore dopo l'esposizione non era più possibile dimostrare un'efficacia. Nell'uomo non sono comunque disponibili dati in merito.



4.2 Profilassi nell'uomo

Non essendo disponibili studi prospettivi e controllati che dimostrino l'efficacia di una chemioprofilassi antiretrovirale post-esposizione, possiamo avvalerci di studi retrospettivi per raccogliere le necessarie informazioni. Da un lato sono stati pubblicati singoli casi di fallimento della profilassi con AZT (8). In uno di questi casi si trattava di un ceppo virale con resistenza fenotipica all'AZT, cosa che in futuro dovrebbe occorrere più spesso. D'altro canto in un'analisi retrospettiva con casi di controllo presso persone con esposizione percutanea e accidentale all'HIV, la profilassi con AZT ha potuto ridurre il tasso di sieroconversione dell'80% (9, 10).
Vi sono anche fattori che aumentano il rischio di una sieroconversione. Nello studio in questione erano inclusi 31 casi con sieroconversione e 679 casi di controllo, con parimenti un'esposizione percutanea all'HIV. Il 74% dei casi e rispettivi casi di controllo, sono stati inclusi tra il 1990 e il 1994, in un periodo in cui la profilassi era usuale. In 81% dei casi e 79% dei casi controllo, é stata offerta una profilassi. 9 casi (29%) e 247 casi controllo (36%) hanno eseguito una profilassi. Tramite un'analisi multifattoriale, sono stati identificati i seguenti fattori di rischio di una sieroconversione:
Dai dati della tabella 1 si possono trarre le seguente conclusioni: un'elevata dose infettiva aumenta il rischio di trasmissione, sia tramite la quantità del sangue infetto, sia tramite la concentrazione delle particelle contagiose nel sangue. La frequenza di sieroconversione di 0.3% constatato nelle differenti analisi, rappresenta un valore medio. In assenza di fattori di rischio il tasso di sieroconversione risulterà inferiore e viceversa.
Nell'analisi multifattoriale dei dati l'effetto dell'AZT é sensibilmente maggiore (80%) rispetto a quello risultante da un'analisi unifattoriale con riduzione della trasmissione solo del 30%. Questa differenza é condizionata dal fatto che nello studio in questione le persone esposte hanno loro stesse proceduto ad una stima del rischio e in presenza di fattori di rischio, erano più motivate ad intraprendere una profilassi con AZT. Questi dati fanno anche comprendere l'effetto moderato della chemioprofilassi nel modello animale. L'inoculo nel caso di un'esposizione occupazionale, é sensibilmente inferiore rispetto all'esperimento (nel modello animale l'inoculo conduce nel 50% dei casi ad una sieroconversione). E' un fenomeno generalmente noto che l'efficacia di una profilassi correla in senso inverso con la quantità dell'inoculo. Di conseguenza sembra plausibile che l'AZT protegga nel caso di un piccolo inoculo, ma fallisca nel caso di un grande inoculo.
Sulla base dell'esperienza con la terapia antiretrovirale di pazienti con infezione da HIV, si può presumere che una terapia combinata possa avere un'efficacia considerevolmente maggiore nel caso di un grande inoculo.



4.3 Medicamenti per la profilassi

Dall'ultima raccomandazione sulla chemioprofilassi post-esposizione (7) sono state fatte nuove acquisizioni:


• lo studio citato con casi di controllo (9) ha mostrato che una profilassi post-esposizione con AZT in ambito sanitario riduce il rischio di una sieroconversione HIV.
• la somministrazione dell'AZT nelle donne gravide riduce il rischio di trasmissione dell'HIV al neonato del 67% (11).
• l'inizio precoce di una terapia antiretrovirale riduce la carica virale e il numero di infezioni opportunistiche (12).
  

Inoltre indagini cliniche e sperimentali mostrano che la combinazione di AZT e 3TC possiede un effetto antivirale maggiore dell'AZT usato singolarmente, senza un aumento significativo degli effetti collaterali. L'aggiunta di un'inibitore della proteasi potenzia ulteriormente l'effetto antivirale. Tra gli inibitori della proteasi disponibili, l'indinavir é più attivo del saquinavir (nella posologia consigliata) e causa meno effetti collaterali del ritonavir.



4.4 Indicazione all'esecuzione di una chemioprofilassi post-esposizione

In considerazione dei precedenti dati la Sottocommissione clinica dell'EKAF raccomanda in caso di un'esposizione all'HIV la seguente procedura:


• inizio di una profilassi il più rapidamente possibile
• in caso di un'esposizione significativa prescrivere una combinazione di almeno 2 medicamenti antiretrovirali (AZT, 3TC)
• in caso di esposizione ad alto rischio (secondo la tabella 1: ferite percutanee profonde, sangue nel paziente indice visibile; oggetto che provoca la ferita precedentemente in contatto con un vaso del paziente indice; paziente indice con infezione HIV sintomatica in stadio avanzato) si raccomanda una combinazione di 3 medicamenti antiretrovirali (AZT, 3TC e indinavir).
• durata del trattamento da 2 a 4 settimane
  
  

1. La profilassi viene raccomandata per:

• esposizione percutanea
• trasfusione di sangue o dono di organi da un donatore HIV positivo
• tutte le esposizioni con iniezione accidentale di sangue o altro liquido HIV positivo.
  
  In questi casi si raccomanda una triterapia con AZT, 3TC e indinavir


2. La profilassi viene offerta per:

• tutte le ferite superficiali (senza sanguinamento)
• esposizione di mucose o pelle lesa con sangue o altri liquidi biologici visibilmente contaminati da sangue
  
  In questi casi é preferibile una combinazione doppia con AZT e 3TC. Alcuni esperti raccomandano in ogni caso una profilassi con una combinazione tripla
  
  

3. Una profilassi non viene raccomandata per:

• tutte le esposizioni con sangue o liquidi biologici contenenti sangue sulla pelle intatta.
  


E' importante che i benefici e i potenziali rischi (effetti collaterali) di una chemioprofilassi vengano discussi in dettaglio con ogni persona esposta. In considerazione del carico emotivo in persone esposte all'HIV, é necessario garantire un'assistenza anche nel periodo successivo. Può essere conveniente rendere disponibile un'informazione scritta per le persone coinvolte.



4.5 Posologia

Non esistono dati sicuri riguardo la dose dei farmaci e la durata della somministrazione. In analogia alla somministrazione terapeutica dei farmaci antiretrovirali, la Sottocommissione clinica raccomanda una dose di AZT di 2x250 mg al giorno (alcuni raccomandano una dose di carico di 500 mg). Il 3TC viene prescritto a 2x150 mg e l'indinavir a 3x800 mg al giorno. La durata raccomandata della profilassi é di 2 fino ad un massimo di 4 settimane. Nessun esperto raccomanda un periodo di somministrazione di oltre 4 settimane.



4.6 Tossicità

Die La somministrazione di AZT a pazienti HIV positivi, può causare dopo alcune settimane un'anemia e una neutropenia. Possono anche manifestarsi altri effetti collaterali quali stanchezza, cefalea, febbre, parestesie, mialgie, miosite, nausea, vomito, disturbi del sonno e un danno epatico. Nel caso di una somministrazione profilattica a persone in buone condizioni di salute, si osservano frequentemente disturbi soggettivi quali uno stato influenzale, una stanchezza spiccata, nausea, cefalea, o disturbi del sonno. Un'anemia moderata può parimenti svilupparsi (13). Gli effetti collaterali di un trattamento breve con AZT sono reversibili. Nelle donne in gravidanza si somministra attualmente l'AZT come profilassi della trasmissione verticale, senza apparizione fino ad oggi di complicazioni significative.

Il 3TC viene di regola ben tollerato anche nella terapia combinata. Nei pazienti con infezione HIV gli effetti collaterali più frequenti sono nausea, diarrea e cefalea. A livello di laboratorio sono state riscontrate delle neutropenie. Negli esperimenti su animali in gravidanza non sono stati osservati effetti negativi. Per contro non vi sono ancora dati concernenti donne incinta per cui in costoro occorrerà una valutazione accurata del rapporto rischio-beneficio. Nel caso di un trattamento anti-retrovirale in donne in età fertile, dovrà essere parallelamente garantita una contraccezione, di preferenza con preservativo, in considerazione del fatto che nelle persone che qualificano per una somministrazione profilattica di AZT e 3TC, esiste il rischio di un'infezione HIV. Si raccomandano quindi rapporti sessuali con protezione per evitare il rischio di trasmissione al partner.

L'indinavir viene generalmente ben tollerato da pazienti con infezione HIV. Manca per contro l'esperienza nell'uso in persone senza infezione HIV. Gli effetti collaterali principali sono nausea, cefalea, diarrea, stanchezza e una percezione alterata del gusto. Negli esami di laboratorio si possono riscontrare un aumento delle transaminasi e della bilirubina e una proteinuria. Comunque solo nell'1% dei pazienti si é dovuto sospendere la terapia a causa degli effetti collaterali. In circa 4% dei pazienti trattati, si é manifestata una nefrolitiasi, senza però compromissione della funzione renale. Con la somministrazione dell'indinavir si raccomanda quindi un'assunzione sufficiente di liquidi di almeno 1.5 litri al giorno per ridurre il rischio di calcoli renali. In esperimenti su animali in gravidanza non sono stati osservati effetti negativi di rilievo. Non sono disponibili dati da studi controllati su donne incinta. Di conseguenza la somministrazione dell'indinavir in donne potenzialmente gravide deve essere preceduta da un'accurata valutazione dei rischi. Durante la terapia antiretrovirale deve essere garantita la contraccezione.

La tossicità a lungo termine della terapia combinata raccomandata in persone senza infezione HIV é sconosciuta. Poiché la maggioranza delle esposizioni non comporta un contagio da HIV, la prescrizione della terapia antiretrovirale deve contemplare l'analisi della potenziale tossicità. Nel caso di effetti collaterali che comportino una modifica dei dosaggi o la modifica della terapia, si raccomanda di consultare qualcuno con esperienza nell'uso dei farmaci antiretrovirali e nella trasmissione dell'HIV. Tutti i casi in cui é stata iniziata una terapia antiretrovirale, dovrebbero essere annunciati ai centri di riferimento tramite l'apposito formulario. In tale contesto devono essere anche annunciati eventuali effetti collaterali e conseguenti misure intraprese. Tale procedura renderà possibile una visione più completa sulla tolleranza della chemioprofilassi.



4.7 Controlli

All'inizio del trattamento si raccomandano i seguenti esami di laboratorio: esame ematologico completo, GPT/ALT e creatinina. In caso di valori patologici il proseguo della profilassi deve essere riconsiderato. Tutti gli esami vengono ripetuti dopo due settimane e al termine del trattamento.



4.8 Indagini sierologiche

Un controllo della sierologia HIV é necessario a 0, 3, 6 e 9 mesi dall'esposizione. Di regola la sieroconversione si manifesta entro i primi tre mesi. In considerazione dell'influsso della profilassi antiretrovirale, non si può escludere un ritardo nella sieroconversione. In tutti i casi con sospetto clinico di sieroconversione la sierologia deve essere eseguita immediatamente, eventualmente in combinazione con altri esami particolari. Per questi casi si raccomanda di consultare i centri di riferimento.



4.9 Varia

I costi connessi con il trattamento antiretrovirale (AZT, 3TC, indinavir) e gli esami di controllo non devono essere a carico del dipendente, ma dovranno essere coperti dall'assicurazione infortuni. Di conseguenza ogni esposizione deve essere annunciata come incidente all'assicurazione competente. Ogni istituzione in cui vengono curati i pazienti HIV positivi, devono essere disponibili AZT, 3TC, indinavir, per poter iniziare immediatamente un trattamento profilattico.



4.10 Esposizione potenziale al di fuori dell'ambito sanitario

L'esposizione accidentale al di fuori dell'ambito sanitario non rappresenta di regola un'esposizione significativa. Le raccomandazioni riguardanti la profilassi antiretrovirale, non possono essere trasposte a queste situazioni nelle quali ogni caso dovrà essere valutato individualmente. Persone con esposizione al di fuori dell'ambito sanitario dovrebbero in caso di dubbio annunciarsi al più presto possibile al pronto soccorso dell'ospedale più vicino.



Per informazioni:

Autori principali: J. Jost, A. Iten, P. Meylan, C. Colombo, A. Maziérik


Centri di riferimento per le infezioni trasmesse dal sangue in ambito sanitario:



• per la Svizzera tedesca e i Grigioni
  Dr. J. Jost, C. Colombo, Abteilung Infektionskrankheiten und Spitalhygiene, Departement für Innere Medizin, Universitätsspital, 8091 Zürich, Tel 01 255 33 22, Fax 01 255 44 99, e-mail infjoj@usz.unizh.ch
  
• per la Svizzera romanda e il Ticino:
  Prof. P. Francioli, Frau Dr. A. Iten, Frau A. Maziérik, Division autonome de médedin préventive hospitalier universitaire vaudois, 1011 Lausanne, Tel 021 314 53 58, Fax 021 314 53 58, e-mail patrick.francioli@chuv.hospvd.ch
  
  

  

  
  


Bibliografia:

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Tabella 1: fattori di rischio di una sieroconversione dopo esposizione percutanea all'HIV

Fattori di rischio	rischio relativo	95% CI
ferita profonda	16.1	6.1 - 44.6
sangue visibile sull'oggetto	5.2	1.8 - 17.7
Nadel mit vorgängigem Gefässkontakt (Vene oder Arterie)	5.1	1.9 - 14.8
AIDS terminale nel paziente indice (decesso entro 2 mesi)	6.4	2.2 - 18.9
esecuzione di una profilassi con AZT	0.2	0.1 - 0.6

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