Sous-commission clinique de la Commission fédérale pour les questions liées au sida (CFS): Recommandations préliminaires pour la prophylaxie postexposition du VIH hors environnement médical

(Bulletin de l'Office fédéral de la santé publique 1997;50:4-8, 22. 12.1997)

Bien que de nombreux doutes subsistent, l'efficacité d'une prophylaxie post-exposition du VIH (PEP-VIH) après un éventuel contact avec le VIH lors d'un rapport sexuel non protégé ou lors de l'utilisation commune de matériel d‘injection entre personnes consommant des drogues est présumée efficace. La Sous-commission clinique de la Commission fédérale pour les questions liées au sida recommande donc une PEP-VIH suite à un contact avec un/e partenaire dont la sérologie VIH est connue positive, en présence de rapport vaginal ou anal non protégé, de rapport oral avec éjaculation et en cas de partage de seringues. Si la sérologie VIH de la personne-source est inconnu, la prescription d'une PEP-VIH doit être considérée de cas en cas.
La disponibilité de la PEP-HIV ne change rien aux messages de prévention bien connus: les préservatifs et l'utilisation de matériel d'injection stérile restent les moyens les plus simples et les plus efficaces de prévenir la transmission du VIH.

1. Introduction

En août 1990, la Sous-commission clinique de la Commission fédérale pour les questions liées au Sida a recommandé pour la première fois une prophylaxie post-exposition du VIH (prise préventive de médicaments anti-VIH ou PEP-VIH) en cas de blessures en milieu médical. Une étude cas-contrôle effectuée auprès du personnel médical exposé au VIH et publiée fin 1995 a démontré que la PEP-VIH par AZT réduisait de 80% (1) le risque d'infection VIH suite à des blessures. Depuis, la PEP-VIH est largement utilisée en milieu professionnel médical. Avec, en 1997, la seconde révision des recommandations concernant la PEP-VIH (2) et la preuve de son efficacité en milieu médical, s'est posé la question si ces recommandations ne devaient pas s'étendre également aux situations ne relevant pas d'un accident professionnel chez le personnel médical. Bien que, pour l'instant, des données concernant l'être humain fassent encore défaut, des études faites chez des primates suggèrent une probable efficacité en la matière (3-5).
Le risque d'une transmission du VIH par blessure percutanée au moyen d'une aiguille contenant du sang infecté est de l'ordre de 0.3% en milieu hospitalier. D'autre formes d‘exposition au VIH, soit par contact sexuel, soit par partage de seringues avec des personnes séropositives, comportent un risque similaire (6-11). Par contre, le risque d'une transmission du VIH par blessure en rapport avec une seringue abandonnée est extrêmement faible (12, 13).
Les messages de prévention visant à éviter les infections VIH ne sont aucunement modifiés par l'existence de la PEP-VIH. Les moyens simples et efficaces d'empêcher la transmission du VIH, l'utilisation de préservatifs (safer sex) et de matériel d'injection stérile (safer use) restent d'actualité. La PEP-VIH est probablement un outil supplémentaire dans la lutte contre le VIH et le sida, mais ne peut en aucun cas se substituer à la prévention primaire.

2. Fondements

2.1 Bases

La chimio-prophylaxie doit en principe prévenir l'infection cellulaire initiale et limiter la propagation locale du VIH. Le délai après exposition pendant lequel les médicaments antiretroviraux sont en mesure d'empêcher l'infection n'est pas connu. La décision de prescrire une PEP-HIV doit être évaluée en fonction de la situation individuelle. En cas d'incertitude, l'avis d'un centre spécialisé est recommandé.
Dans un travail de revue sur le risque de transmission du VIH lors de rapports sexuels (14), Royce et coll. relèvent les facteurs suivants associés à un degré plus élevé d‘infectiosité chez la „personne source„: virémie élevée, infection VIH avancée, menstruation en cours chez la „partenaire source„, lésions des muqueuses ou état inflammatoire des organes génitaux. A l'opposé, une virémie basse et les rapports sexuels sans éjaculation se trouvent associés à un risque moindre de transmission.
Pour ce qui est de l'évaluation du risque en cas d'exposition parentérale, nous renvoyons à notre publication antérieure (2) sur la PEP-VIH en milieu médical. La prophylaxie médicamenteuse doit en tout cas s'accompagner d'un entretien personnalisé.

2.2 Utilité potentielle

La PEP-VIH peut sans doute prévenir une partie des infections VIH potentielles. Une analyse publiée récemment (15) fait état d'un rapport coût/bénéfice favorable de la PEP-VIH lors d'exposition au VIH par contact sexuel ou par utilisation commune de seringues en cas de séropositivité du ou de la partenaire.

2.3 Inconvénients potentiels

Les problèmes éventuellement liés à la PEP-HIV concernent en premier lieu la tolérance, la toxicité potentielle à long terme et une compliance insuffisante:

• Les effets secondaires objectifs d'une prophylaxie antirétrovirale combinée durant quelques semaines sont relativements rares. Pourtant, jusqu‘à 1/3 des personnes traitées dans le cadre de la PEP-VIH en milieu médical ont cessé de prendre l'AZT en raison d'effets indésirables subjectifs, avant la fin des 4 semaines de traitement. Il se peut que la compliance soit encore moins bonne an cas de thérapie antirétrovirale à 2 ou 3 composantes. Il se peut également que des traitements d'une durée plus brève aient l'effet prophylactique voulu.
• Il n'y a guère de connaissances sur la toxicité potentielle (p.ex. oncogénicité, altération de la fertilité, tératogénicité) à long terme des médicaments antirétroviraux chez les personnes non infectées par le VIH. L'expérience acquise à ce jour au cours des PEP-VIH en milieu médical et du traitement des personnes porteuses du virus ne mettent pas en évidence d'effets toxiques de ces produits.
  

2.4. Importance de la prévention

Les effets négatifs que l'offre de la PEP-VIH peut induire en matière de prévention et de comportement individuel d'autoprotection doivent être considérés de manière critique.L'utilisation du préservatif et/ou de matériel d'injection stérile ne doivent pas reculer sous le faux prétexte que la disponibilité de la PEP-VIH remplace la prévention primaire. C'est pourquoi l'indication d'une PEP-VIH doit toujours également faire l'objet d'un entretien personnalisé comprenant entre autres des informations et explications adéquates au sujet de l'importance du safer sex et du safer use, de l'utilisation correcte des préservatifs et de la disponibilité de matériel d'injection stérile pour les personnes consommant de la drogue.

3. Procédures

3.1 Indications

La prophylaxie antirétrovirale devrait être propsée dans les situations suivantes:

• Rapports sexuels vaginaux ou anaux non protégés (p.ex. suite à une rupture de préservatif) avec un/e partenaire infecté par le VIH.
  
• Rapports sexuels oraux non protégés, avec éjaculation, avec un partenaire infecté par le VIH.
  
• Utilisation commune de seringue avec un/e partenaire infecté par le VIH.
  

Une PEP-VIH est particulièrement indiquée dans les situations ne comprenant qu'une exposition unique ou qui permettent de supposer qu'à l'avenir, un meilleur comportement préventif sera observé (p.ex. utilisation du préservatif et/ou de seringues stériles). La prophylaxie est par ailleurs spécialement recommandée dans les cas où la „personne source„ est sujette à une infection VIH avancée ou à une virémie élevée. Par contre, la prescription de la PEP-VIH devrait être utilisée de manière restrictive lorsque le sérostatut de la „personne source„ est inconnu. Un entretien personnalisé permettra d'évaluer soigneusement le risque individuel encouri. Car comportement à risque n‘est pas nécessairement synonyme de véritable exposition au VIH.
Si une hépatite B chronique (Ag HBe et/ou Ag HBs) est connue chez la „personne source„, il est recommandé d'immuniser contre l'hépatite B toutes les personnes exposées non encore vaccinées. Lors de blessures ou piqûres occasionnées hors du milieu hospitalier par des seringues abandonnées, le risque de transmission du VIH est minime, voire négligeable. Une PEP-VIH ne sera donc envisagée qu'à titre exceptionnel.
Par contre, il est indiqué de procéder à un rappel antitétanique si la dernière vaccination remonte à plus de 10 ans, et à une immunisation contre l'hépatite B chez les personnes non vaccinées.

3.2 . Intervalle de temps entre l'exposition et le traitement

L'expérience acquise à ce jour en matière de PEP-VIH en milieu hospitalier ne permet pas de déterminer avec précision un délai précis entre le moment de l'exposition et le début du traitement. Sur la base d'expérimentation animale, de considérations pratiques et compte tenu du rapport coût/bénéfice, il est recommandé de mettre en place une PEP-VIH en général dans les 72 heures suivant l'exposition. Des données experimentales suggèrent d'instaurer une PEP-HIV le plus tôt possible, idéalement dans les premières heures qui suivent l'exposition.

3.3 Choix des médicaments

La prophylaxie antirétrovirale devrait comporter les mêmes médicaments que ceux utilisés pour la PEP-VIH en milieu médical (table 1). Théoriquement, on devrait privilégier les médicaments à action rapide (p.ex. les inhibiteurs non-nucléosidiques de la rétrotranscriptase [NNRTI] qui ne nécessitent pas d'activation initiale par phosphorylation intracellulaire) (16). Les données cliniques chez l'homme concernant l'utilisation des NNRTI telles la névirapine ou la delvirdine n'existent pas pour l'instant.
Il y a lieu, notamment lorsque la „personne source„ a déjà subi des traitements ou est sujette à une virémie élevée, de tenir compte de l'éventualité d'un virus résistant et d'adapter, le cas échéant, la prophylaxie antirétrovirale chez la personne exposée. Dans cett situation, la concertation avec un centre de référence en matière de VIH est indiquée.

3.4 Durée de la prophylaxie

La PEP-VIH devra être poursuivie – de manière analogue à ce qui est pratiqué après exposition professionnelle – pendant 2 à 4 semaines. Sur la base de données in vitro, une prophylaxie antirétrovirale de 2 semaines semble acceptable, pour autant qu'elle soit mise en place les tout premiers jours suivant l'exposition au VIH, soit le moment où elle est le plus efficace (17).

4. Contrôles

Les contrôles et le suivi devraient être pratiquées de manière analogue à ce qui est proposé en cas d'exposition professionnelle (2):

• Examens de laboratoire: hémoglobine, leucocytes, ALAT, ASAT, amylase, créatinin avant le début et à la fin de la PEP-VIH.
• Test VIH: à 0, 3, 6 et 9 mois après l'exposition. En cas de fièvre, d'éruption cutanée ou de syndrome grippal dans les semaines suivant l'exposition au VIH, nous recommandons de déterminer immédiatement l'antigène p24 et un nouveau dépistage des anticorps anti-VIH et de mettre à contribution un centre spécialisé.
• Rapports sexuels protégés: à préconiser durant au moins trois mois (c'est-à-dire jusqu'au premier résultat négatif de la sérologie VIH).
• Prise en charge des coûts: L'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) a confirmé que les coûts relatifs à la PEP-VIH doivent être pris en charge par les caisses-maladie. Il s'agit en l'occurrence du traitement précoce d'une maladie potentiellement mortelle, traitement pratiqué au moyen de médicaments admis dans la liste de spécialités remboursées par les caisses-maladie.

5. Déclaration anonyme

Il est important que les cas d'exposition au VIH en-dehors du milieu médical dans lesquels est prescrite une PEP-VIH soient annoncés au moyen du formulaire en annexe 1. Prière de transmettre ces formulaires pour:

• la Suisse alémanique et les Grisons à: Universitätsspital, Dr J. Jost, Abteilung Infektionskrankheiten und Spitalhygiene, Rämistrasse 100, 8091 Zurich,
  tél. 01 255 25 41
• la Romandie à: Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Dr P. Sudre, Division autonome de Médecine préventive hospitalière, 1011 Lausanne,
  tél. 021 314 53 43
• le Tessin à: Ambulatorio di malattie infettive, Dr. E. Bernasconi, Ospedale Civico, 6900 Lugano,
  tel.091 805 60 21

Les résultats de ces déclarations seront publiés, tout comme les développements en matière de PEP-VIH, dans le Bulletin de l'OFSP.

6. Mémo pour le personnel consultant non-médical

Une PEP-VIH ne peut être prescrite que par un médecin. Indépendemment de cet état de faits, les collaboratrices et collaborateurs des antennes-sida locales et d'autre lieux de conseil et de consultation se verront également confronté-es aux questions relatives à la PEP-VIH. Tenant compte de cette situation, l'Aide suisse contre le sida (ASS) a publié un mémo pour le personnel non-médical de consultation. Ce mémo peut êtr obtenu auprès de l'Aide suisse contre le sida, Konradstrasse 20, Case postale 141, 8031 Zurich, tél. 01 273 42 42, fax 01 273 42 62 [e-mail aids@aids].

Table 1: Régime recommandé pour la prophylaxie postexposition au VIH